Внутригрудные лимфоузлы

1.4 Внутригрудные лимфатические узлы

Международная анатомическая номенклатура лимфатических узлов принята на VI Международном конгрессе анатомов в Париже (1955), дополнена на VII конгрессе в Нью-Йорке (1960), затем в Висбадене и Ленинграде (1970). Приводим окончательный вариант Международной классификации внутригрудных лимфатических узлов.

I. Париетальные лимфатически узлы.

1. Передние париетальные (окологрудинные).

2. Задние париетальные: а) околопозвоночные; б) межреберные.

3. Висцеральные лимфатические узлы.

1. Передние медиастинальные: а) предвенозные; б) предаортокаротидные; в) узлы горизонтальной цепочки.

2. Задние медиастинальные: а) околопищеводные; б) околоаортальные; в) межаортопищеводные.

3. Перитрахеобронхиальные: а) бронхолегочные; б) нижние трахеобронхиальные (бифуркацинные); в) правые и левые верхние трахеобронхиальные.

Наибольшее практическое значение имеют следующие группы.

Окологрудинные лимфатические узлы (4-8) располагаются по краям грудины вдоль внутренних грудных сосудов, на реберных хрящах или межреберных мышцах. Они наиболее выражены в первом — втором межреберьях.

Передние медиастинальные лимфатические сосуды расположены на передней поверхности сосудов основания сердца и обычно подразделяются на правую и левую вертикальные цепочки и одну горизонтальную. Правая вертикальная цепочка (2-5 предвенозных лимфатических узлов) расположена на передней поверхности верхней полой вены, а также кпереди от места слияния плечеголовных вен.

Левая вертикальная цепочка (4-9 предаортокаротидных лимфатических узлов) начинается узлом у артериальной связки, затем поднимается вверх и располагается на переднебоковой поверхности дуги аорты. Узлы горизонтальной цепочки непостоянно выражены и располагаются по верхнему и нижнему краям плечеголовной вены.

Бронхолегочные лимфатические узлы расположены в области корня правого и левого легких, в основном вокруг главных бронхов, вплоть до медиастинальной поверхности висцеральной плевры. С правой стороны границей между правыми бронхолегочными и верхними трахеобронхиальными узлами является дуга непарной вены. Слева эта граница условна. Бронхолегочные узлы по отношению к главному бронху делятся на передние, задние, верхние и нижние. Нижние бронхолегочные узлы (справа 2-3, слева 4-9) составляют отдельную группу (узлы легочной связки).

Верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы находятся соответственно в правом и левом трахеобронхиальных углах и на переднебоковых поверхностях грудного отдела трахеи. Верхней границей правых трахеобронхиальных лимфатических узлов считают плечеголовной ствол, некоторые авторы — уровень отхождения правой подключичной артерии от плечеголовного ствола [Борзяк Э.И.,1972]. Слева такой границей является дуга аорты. В.А.Суконников (1903) делил трахеобронхиальные лимфатические узлы на верхние (цепочка вдоль трахеи) и нижние (область трахеобронхиального угла). Лимфатические узлы могут быть распределены по всему занимаемому пространству дисперсно или в виде скоплений у одной из границ. Количество их колеблется в пределах 7-10 справа и 5-10 слева.

Нижние трахеобронхиальные (бифуркационные — 2-8) располагаются под бифуркацией трахеи и ограничены нижней стенкой главных бронхов сверху, сзади — передней стенкой пищевода, ветвями правого и левого блуждающих нервов, передней правой поверхностью грудного отдела аорты, спереди — задним листком перикарда.

Выносящие сосуды передних лимфатических узлов в виде правого бронхосредостенного ствола впадают чаще всего в правый лимфатический проток, правые яремные лимфатические узлы и правый яремный проток, реже — непосредственно в правый венозный угол или правые паратрахеальные лимфатические узлы.

Выносящие сосуды передних лимфатических узлов средостения справа часто образуют передний средостенный ствол, отводящий лимфу от предвенозных узлов. Он впадает в правый яремный ствол или непосредственно в вену в области венозного угла. Сосуды, идущие от предаортокаротидных лимфатических узлов, впадают в грудной проток, левые яремные узлы или горизонтальную цепочку и левый яремный ствол.

Горизонтальная цепочка дренирует лимфу в грудной проток, правый яремный ствол, правые паратрахеальные, предаортокаротидные, левые яремные, верхние трахеобронхиальные узлы. Горизонтальная цепочка относится к поперечному средостенному пути. Выносящие сосуды бифуркационных лимфатических узлов и левых бронхолегочных узлов в 8-10% случаев впадают непосредственно в грудной лимфатический проток.

В 1979 г. Американский объединенный комитет по борьбе с онкологическими заболеваниями опубликовал топографическую карту расположения внутриторакальных лимфатических узлов. Разработаны удобные ориентиры для обозначения 13 групп узлов различного уровня. Поражение этих зон удобно обозначать на карте и учитывать при проведении радикального лечения, лучевой терапии, оценке патоморфоза под влиянием лечения. Различают следующие группы лимфатических узлов (рис. 3 6).

1. Верхние медиастинальные: высокие, верхние паратрахеальные пред- и ретротрахеальные, нижние паратрахеальные (включая узлы непарной вены в количестве 1-4).

2. Аортальные: субаортальные (аортального окна), парааортальные (восходящая аорта или узлы диафрагмального нерва в количестве 5-6).

3. Нижние медиастинальные: бифуркационные, узлы нижней легочной связки (7-8).

4. Прикорневые (10).

Четких ориентиров при определении распространенности злокачественных новообразований трахеи пока официально не принято. Однако при определении стадии рака грудного отдела трахеи первый этап метастазирования (N1) расценивают как поражение паратрахеальных, ретротрахеальных околопищеводных или бифуркационных лимфатических узлов. Поражение прескаленных и надключичных зон следует считать вторым этапом метастазирования (N2).

До торакотомии определить состояние многих из описанных групп не представляется возможным. Например, отличить поражение нижних паратрахеальных, включая узел непарной вены, от метастазов в лимфатических узлах корня обычно нельзя. Между тем, это имеет принципиальное значение для определения резектабельности.

Для уточнения границ между зонами метастазирования в современных картах-диаграммах решено отказаться от терминов “медиастинальные” и “прикорневые” лимфатические узлы в связи с отсутствием четких анатомических границ. Анатомические ориентиры легко определяются при медиастиноскопии и торакотомии. Следует подчеркнуть особую важность правильной маркировки хирургических препаратов. Но идентификация лимфатических узлов должна быть доступна и для радиологов, химиотерапевтов, патологоанатомов, рентгенологов и общих онкологов. В дополнение к имеющейся схеме разделения внутригрудных лимфатических узлов на 13 групп разработаны дефиниции для более четкого определения некоторых зон справа (П) и слева (Л — рис.4).

Анатомические ориентиры для определения границ регионарных зон лимфогенного метастазирования при раке трахеи. Лимфатические узлы:

1 — высокие медиастинальные.

2П — верхние паратрахеальные справа от оси трахеи (между верхушкой правого легкого и зоной пересечения безымянной артерии с трахеей).

2Л — верхние паратрахеальные слева от оси трахеи (между верхушкой левого легкого и зоной пересечения безымянной артерии с трахеей).

3 — пре- и ретротрахеальные.

4П — нижние паратрахеальные справа от оси трахеи (между верхним краем непарной вены, плечеголовной артерией и правой стенкой трахеи, включая частично претрахеальные лимфатические узлы).

4Л — нижние паратрахальные слева от оси трахеи (между верхней точкой дуги аорты и уровнем карины, медиально от артериальной связки, включая частично претрахеальные лимфатические узлы).

5 — аортопульмональные (субаортальные и парааортальные, кнаружи от артериальной связки, аорты или левой легочной артерии до первого разветвления левой ветви легочной артерии).

6 — передние медиастинальные (впереди нисходящей аорты или безымянной артерии, включая частично претрахеальные и преаортальные лимфатические узлы).

7 — бифуркационные (за задней стенкой трахеи и по передней полуокружности пищевода, кроме бифуркационных).

8 — околопищеводные ( за задней стенкой трахеи и по передней полуокружности пищевода, кроме бифуркационных).

9 — узлы легочной связки.

10П — правые трахеобронхиальные (справа от оси трахеи , от верхнего края непарной вены до стенки верхнедолевого бронха).

10Л — левые перибронхиальные (слева от оси трахеи между кариной и левым верхнедолевым бронхом кнаружи от артериальной связки).

11 — внутрилегочные, в том числе зоны дистальнее развилки главных бронхов, включая междолевые, долевые, межсегментарные и сегментарные.

От задних отделов трахеи и мембранозной стенки, особенно при блокаде обычных зон лимфооттока, последний осуществляется по лимфатическим сосудам параллельно межреберным венам. На уровне IV рабра лимфа дренируется в нисходящем направлении косо вниз к цистерне грудного протока ниже диафрагмы, по забрюшинному пространству и к печени.

Таким образом, расположение регионарных зон четко связано не только с конкретным сегментом трахеи, но и с направлением роста злокачественной опухоли по передней или задней полуокружности стенок. Следует всегда помнить, что в патологических условиях (воспаление, гиперплазия) дренаж лимфы осуществляется не только прямым путем, но и через окружные анастомозы между лимфатическими узлами с двух сторон.

Внутригрудные лимфоузлы

а) Лучевые признаки:

1. Основные особенности метастазов во внутригрудные лимфатические узлы:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Внутригрудные лимфатические узлы размером >10 мм в поперечнике, измеренные при КТ
о Визуализация накопления ФДГ лимфатическими узлами при ПЭТ/КТ
• Локализация:
о Обычно поражаются лимфатические узлы средостения
• Морфологические особенности:
о Пониженная плотность, накопление контрастного вещества, кальцификация

(а) Пациент с метастазами меланомы. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в правой половине средостения определяется крупное мягкотканное объемное образование, обусловившее утолщение правой паратрахеальной полосы.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в претрахеальном отделе средостения визуализируется крупное мягкотканное объемное образование гетерогенной структуры. Образование сдавливает трахею, смещает и сдавливает прилежащие сосуды средостения. Картина соответствует конгломерату метастатически измененных лимфатических узлов средостения.

2. Рентгенография метастазов во внутригрудные лимфатические узлы:
о Увеличение лимфатических узлов может обусловливать патологический контур средостения:
— Основные особенности:
Изменение контуров средостения или органов грудной клетки
Утолщение медиастинальных полос и линий
— Правые паратрахеальные лимфатические узлы:
Утолщение правой паратрахеальной полосы
Выпуклый контур верхней полой вены
— Левые паратрахеальные лимфатические узлы:
Утолщение левой паратрахеальной полосы
Выпуклый контур левой подключичной артерии
— Преваскулярные лимфатические узлы:
Объемное образование в переднем средостении
Утолщение передней соединительной линии
— Бифуркационные лимфатические узлы:
Выпуклый контур верхних отделов азигоэзофагеального кармана
— Лимфатические узлы корней легких:
Увеличение корней легких, формирование дольчатого контура
— Лимфатические узлы аортопульмонального окна:
Выпуклый контур аортопульмонального окна
— Юкстадиафрагмальные лимфатические узлы:
Выпуклый контур кардиодиафрагмального угла

3. КТ метастазов во внутригрудные лимфатические узлы:
• Наиболее частый признак — увеличение лимфатических узлов:
о Наиболее достоверный признак — размер узла по короткой оси:
Нижние паратрахеальные и бифуркационные: > 11 мм
Верхние паратрахеальные и верхние медиастинальные: > 7 мм
Корня правоголегкого и правые параэзофагеальные: > 10 мм
Корня левого легкого и левые параэзофагеальные: > 7 мм
Перидиафрагмальные:>5 мм
о Внутренние грудные, ретрокруральные и экстраплевральные лимфатические узлы: критерии размера отсутствуют: в норме не визуализируются
о Размер лимфатического узла не всегда является достоверным признаком:
— У пациентов со злокачественными опухолями лимфатические узлы размером (а) Пациент с распространенным раком легкого. При КТ с контрастным усилением в левом легком определяется крупное гиподенсное объемное образование. Также выявляется сливная метастатическая лимфаденопатия паратрахеальный областей с обеих сторон и аортопульмонального окна. Кроме того, наблюдается небольшой двухсторонний плевральный выпот.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируются увеличенные надключичные лимфатические узлы с обеих сторон. Данная картина соответствует категории N3 и стадии IIIB опухоли, что указывает на ее нерезектабельность. (а) Женщина с муцинозной аденокарциномой яичника. При КТ с контрастным усилением в преваскулярном отделе переднего средостения определяются множественные кальцифицированные лимфатические узлы, содержащие метастазы.
(б) Женщина с остеосаркомой правой лопатки . При КТ с контрастным усилением в теле грудного позвонка визуализируется метастаз . В средостении также выявляется кальцифицированный лимфатический узел, вовлеченный в метастатический процесс. Кальцифицированные метастазы в лимфатических узлах могут определяться при аденокарциномах толстой кишки и яичников, раке щитовидной железы и остеосаркомы.

4. Рак легких, яичников, щитовидной железы и желудка, семинома:
о Накопление контрастного вещества:
— Рак легких, почек, щитовидной железы, меланома, саркома
о Кальцификация:
— Муцинозная аденокарцинома толстой кишки и яичников, рак щитовидной железы, остеосаркома
• Внутригрудные и внегрудные злокачественные опухоли могут распространяться по специфическим путям оттока лимфы

3. Методы медицинской радиологии. ПЭТ/КТ:
о Поглощение ФДГ лимфатическими узлами:
— Повышает выявляемость метастазов в лимфатических узлах и точность стадирования

4. МРТ метастазов во внутригрудные лимфатические узлы:
• Точность сопоставима с КТ
• Точность стадирования повышается при введении контрастного вещества на основе гадолиния

5. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о КТ для выявления лимфаденопатии:
— Размер лимфатического узла не всегда является достоверным признаком наличия метастаза
о ФДГ-ПЭТ/КТ позволяет повысить точность диагностики

(а) Мужчина с метастазами папиллярного рака щитовидной железы. При КТ с контрастным усилением в средостении определяется конгломерат лимфатических узлов, накапливающий контрастное вещество. Контрастирование лимфатических узлов может наблюдаться при раке легких, щитовидной железы, почек, а также при меланоме и саркомах.
(б) Пациент со злокачественной мезотелиомой плевры. При ФДГ-ПЭТ/КТ в плевре слева визуализируется очаг накопления ФДГ. Интенсивный уровень поглощения ФДГ также выявляется в лимфатических узлах корней легких и средостения. Следует отметить, что метастазы обнаруживаются и в лимфатических узлах на противоположной стороне. (а) Мужчина, страдающий раком яичек. При КТ с контрастным усилением (в отсроченной фазе) в левом легком определяется гиподенсный метастаз. Также в аортопульмональном окне выявляется увеличенный преимущественно гиподенсный лимфатический узел, периферические отделы которого накапливают контрастное вещество.
(б) У этого же пациента при ПЭТ/КТ метастаз в левом легком характеризуется умеренным накоплением ФДГ. Периферические отделы метастаза в лимфатическом узле средостения поглощают ФДГ интенсивной. Злокачественные опухоли с очагами пониженной плотности вследствие некроза могут характеризоваться слабым уровнем накопления ФДГ или его отсутствием. (а) Пациентка с метастазами рака молочных желез. При ФДГ-ПЭТ/КТ определяется поглощение ФДГ бифуркационным лимфатическим узлом. Также наблюдается интенсивный уровень накопления ФДГ метастазом в плевре справа. ПЭТ/КТ превосходит КТ по возможностям выявления метастазов в лимфатических узлах и характеризуется большей точностью стадирования.
(б) Пациент с метастазами остеосаркомы. На совмещенных изображениях при КТ с контрастным усилением визуализируются кальцифицированные метастазы в паратрахеальных, бифуркационных лимфатических узлах и лимфатических узлах корня правого легкого.

б) Дифференциальная диагностика:

1. Лимфома:
• Увеличенные лимфатические узлы; могут накапливать контрастное вещество
• После проведенного лечения лимфома может обызвествляться
• Лимфома Ходжкина в органах грудной клетки встречается чаще, чем неходжкинская

2. Саркоидоз:
• Мультисистемное хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся образованием неказеозных гранулем
• Симметричное увеличение лимфатических узлов корней легких и правых паратрахеальных лимфатических узлов
• Могут выявляться кальцифицированные лимфатические узлы

в) Патоморфология метастазов во внутригрудные лимфатические узлы. Основные особенности:
• Этиология:
о Внутригрудные злокачественные новообразования метастазируют в лимфатические узлы грудной клетки чаще, чем внегрудные:
— Внутригрудные: рак легких и пищевода, злокачественная мезотелиома плевры
— Внегрудные: карциномы головы и шеи, органов мочеполовой системы и молочных желез, меланома

г) Клинические аспекты метастазов во внутригрудные лимфатические узлы. Лечение:
• Тактика лечения зависит от типа злокачественной опухоли и протяженности поражения лимфатических узлов
• Вовлечение в опухолевый процесс большого количества лимфатических узлов может явиться противопоказанием для выполнения резекции, а также показанием для проведения предоперационной химиотерапии

д) Диагностические пункты. Следует учитывать:
• При обнаружении у пациентов со злокачественной опухолью внутригрудной лимфаденопатии следует заподозрить наличие метастатического поражения

е) Список литературы:
1. Li X et al: Mediastinal lymph nodes staging by 18F-FDG PET/CT for early stage non-small cell lung cancer: a multicenter study, Radiother Oncol. 102(2):246-50, 2012
2. Okada M et al: Integrated FDG-PET/CT compared with intravenous contrastenhanced CT for evaluation of metastatic regional lymph nodes in patients with resectable early stage esophageal cancer. Ann Nucl Med. 23(1):73-80, 2009

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.2.2019

Внутригрудные лимфатические узлы — N

Ведущим методом оценки состояния лимфатических узлов средостения в настоящее время является КТ. Широкое клиническое применение этого метода, сопоставление данных КТ и морфологического исследования после торакотомий и при аутопсии позволило уточнить топографию лимфатических узлов средостения и выработать единую схему их обозначения и расположения.

В настоящее время наиболее широкое распространение получила классификация внутригрудных лимфатических узлов, предложенная Американским торакальным обществом (America:: Thoracic Society, ATS) в целях стандартизации терминологии в радиологии, торакальной хирургии и патологической анатомии (Tisi G.M. et al., 1983).

В более общем виде лимфатические узлы можно условно сгруппировать в соответствии с традиционной рентгенологической схемой разделения средостения. При этом выделяют узлы переднего, центрального (среднего) и заднегс средостения. При раке легкого в патологический процесс наиболее часто вовлекаются узлы центрального средостения, расположенные кпереди к сбоку оттрахеи и крупных бронхов. Иногда их определяют какперитрахеобронхиальные. Метастазирование в лимфатические узлы переднего и заднего средостения наблюдается значительно реже и, как правило, после поражения узлов центрального средостения.

В соответствии с TNM классификацией следует выделять следующие формы поражения внутригрудных лимфатических узлов:

N0 — метастазы в регионарных лимфоузлах не выявлены;

N1 — метастазы в лимфоузлы ипсилатерально-го корня легкого, включая прямое врастание в них опухоли;

N2 — метастазы в ипсилатеральные лимфоузлы средостения или в бифуркационные лимфоузлы;

N3 — метастазы в контрлатеральные лимфоузлы средостения, противоположного корня легкого, ипсилатеральные или контрлатеральные надключичные лимфоузлы.

Обычное рентгено-томографическое исследование может быть достаточно эффективно лишь в обнаружении бронхопульмональных лимфатических узлов, а также нижних правых паратрахе-альных и трахеобронхиальных в случае значительного их увеличения. Значительное увеличение бифуркационных лимфоузлов может быть обнаружено по характерному отклонению пищевода при его контрастировании взвесью бария.

Компьютерная томография позволяет наиболее точно оценить топографию и размеры лимфатических узлов средостения. Это обусловлено тем, что они отчетливо видны на фоне низкоплотной жировой клетчатки. При недостаточной ее выраженности, особенно у лиц молодого или, наоборот, старческого возраста необходимо применять методику болюсного «усиления изображения». Основным КТ-признаком метастатического поражения узлов считается увеличение ихдиаметра более 10 мм. Поскольку лимфоузлы не всегда имеют правильную округлую форму, обычно измеряется короткий диаметр. Форма, структура и характер контуров измененныхузлов не имеют существенного значения в диагностике. Косвенными признаки метастатического поражения служат соответствие увеличенных узлов определенным лимфатическимколлекторамипоследовательное вовлечение их в патологический процесс в зависимости от локализации первичной опухоли, а также слияние отдельныхузлов в конгломераты.

Несмотря на большие возможности в обнаружении увеличенных лимфатических узлов средостения точность КТ-диагностики метастатического их поражения относительно невелика и редко превышает 70%. Это связано с тем, что по существу единственным критерием метастазирова-ния опухоли в лимфоузлы по данным КТ является увеличение ихдиаметра. Однако такие изменения могут наблюдаться не только при истинном метастатическом поражении, но и при развитииреактивнойвоспалительнойгиперпла-зии. Особенно часто это наблюдается у больных центральным раком, осложненным ателектазом и вторичным обструктивным пневмонитом. С другой стороны, нормальныеразмерылимфати-ческих узлов (менее 10 мм) не являются гарантией отсутствия в них микрометастазов. В этих случаях метастатическое поражение наблюдается у 5-7% больных.

Классификация внугригрудных лимфатических узлов

X Надключичные лимфатические узлы;

2R Правые верхние паратрахеальные лимфатические узлы.

Расположены справа от середины трахеи между местом пересечения нижнего края безымянной артерии с трахеей и верхушкой легкого;

2L Левые верхние паратрахеальные (супраортальные) лимфатические узлы. Расположены слева от середины трахеи между верхней стенкой дуги аорты и верхушкой легкого;

4R Правые нижние паратрахеальные лимфатические узлы.

Расположены справа от середины трахеи между верхней стенкой непарной вены и местом пересечения нижнего края безымянной артерии с трахеей;

4L Левые нижние паратрахеальные лимфатические узлы.

Расположены слева от середины трахеи между верхней стенкой дуги аорты и уровнем бифуркации, кнутри от ligamentum arteriosum;

5 Аортопульмональные лимфатические узлы.

Субаортальные и параортальные узлы, расположенные кнаружи от ligamentum arteriosum или аорты или легочной артерии, проксимальнее первой ветви левой легочной артерии;

6 Передние медиастинальные лимфатические узлы.

Расположены кпереди от восходящей аорты и безымянной артерии; Бифуркационные лимфатические узлы.

Расположены ниже бифуркации трахеи, но не связанные с нижнедолевыми бронхами или артериями в легком;

8 Параэзофагеальные лимфатические узлы.

Расположены позади задней стенки трахеи, справа и слева от пищевода;

9 Правые и левые лимфатические узлы легочных связок;

1O Правые трахаеобронхиальные лимфатические узлы.

Расположены справа от середины трахеи от уровня верхней стенки непарной вены до места отхождения правого верхнедолевого бронха; 10L Левые трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Расположены слева от середины трахеи между ее бифуркацией и местом отхождения левого верхнедолевого бронха;

11 Внугрилегочные лимфатические узлы.

Расположены дистальнее разделения главных бронхов на долевые.

Ранние исследования, выполненные до 1985 года, свидетельствовали о высокой чувствительности и специфичности КТ, достигающей 8590%. Однако после введения в практику единой топографической схемы внутригрудных лимфатических узлов и проведения тщательных стандартизированных исследований с обязательным удалением и последующим морфологическим исследованием всех групп лимфоузлов средостения первоначальные оптимистические результаты не нашли подтверждения. По данным McLoud et al. (1992) чувствительность и специфичность метода составляют 62% и 64% соответственно. В настоящее время общепризнаны ограниченные возможности КТ в разделении N2 и N3 стадии заболевания. Аналогичные трудности возникают и при МРТ, информативность которой в решении этого вопроса не превышает результаты КТ.

Несмотря на перечисленные ограничения, применение КТ позволяет получить важную клиническую информацию о состоянии лимфатических узлов средостения. Важно понимать, что данные КТ, равно как и других методов лучевой диагностики, не могут являться абсолютным критерием поражения или нормального состояния лимфатических узлов. Они имеют лишь ориентировочное значение и должны учитываться при определении показаний к медиастиноскопии или трансбронхиальной биопсии, а также при выборе вида оперативного вмешательства.

Топография лимфатических узлов легких и средостения / Картирование лимфатических узлов при раке легкого (перевод)

Топография лимфатических узлов легких и средостения / Картирование лимфатических узлов при раке легкого (перевод)

Robin Smithuis
Radiology department of the Rijnland Hospital in Leiderdorp, the Netherlands

Классификация регионарных лимфатических узлов IASLC 2009 г.

Надключичные лимфатические узлы
1 Нижние шейные, надключичные и лимфатические узлы вырезки грудины (левые и правые).
Располагаются по обе стороны от срединной линии трахеи в нижней трети шеи и надключичных областях, верхней границей является нижний край перстневидного хряща, нижней — ключицы и яремная вырезка рукоятки грудины .

Верхние медиастинальные лимфатические узлы 2-4
2L Левые верхние паратрахеальные располагаются вдоль левой стенки трахеи, от верхнего края рукоятки грудины до верхнего края дуги аорты.
2R Правые верхние паратрахеальные располагаются вдоль правой стенки трахеи и спереди от трахеи до ее левой стенки, с уровня верхнего края рукоятки грудины до нижней стенки левой плечеголовной вены в зоне пересечения с трахеей.
3А Преваскулярные лимфатические узлы не примыкают к трахее как узлы 2 группы, а располагаются кпереди от сосудов (от задней стенки грудины, до передней стенки верхней полой вены справа и передней стенки левой сонной артерии слева)
3P Превертебральные(Ретротрахеальные) располагаются в заднем средостении, не примыкают к трахее как узлы 2 группы, а локализуются кзади от пищевода.
4R Нижние паратрахеальные от пересечения нижнего края плечеголовной вены с трахеей до нижней границы непарной вены, вдоль правой стенки трахеи до ее левой стенки.
4L Нижние паратрахеальные от верхнего края дуги аорты до верхнего края левой главной легочной артерии

Аортальные лимфатические узлы 5-6
5. Субаортальные лимфатические узлы располагаются в аортопульмонарном окне, латеральнее артериальной связки, они расположены не между аортой и легочным стволом, а латеральнее них.
6. Парааортальные лимфатические узлы лежат спереди и сбоку от восходящей части дуги аорты

Нижние медиастинальные лимфатические узлы 7-9
7. Подкаринальные лимфатические узлы.
8. Параэзофагеальные лимфатические узлы. Лимфатические узлы ниже уровня карины.
9. Узлы легочной связки. Лежат в пределах легочной связки.

Корневые, долевые и (суб) сегментарные лимфатические узлы 10-14
Все эти группы относятся к N1 лимфатическим узлам.
Узлы корня легкого располагаются вдоль главного бронха и сосудов корня легкого. Справа они распространяются от нижнего края непарной вены до области деления на долевые бронхи, слева – от верхнего края легочной артерии.

Систематизация лимфатических узлов легких и средостения

1. Надключичные лимфатические узлы
В эту группу входят нижние шейные, надключичные и лимфатические узлы вырезки грудины.
Верхняя граница: нижний край перстневидного хряща.
Нижняя граница: ключицы и яремная вырезка рукоятки грудины.
Средняя линия трахее является границей между правой и левой группами.

2R. Правые верхние паратрахеальные лимфатические узлы
Располагаются до левой стенки трахеи.
Верхняя граница: верхний край рукоятки грудины.
Нижний край: пересечение нижнего края плечеголовной вены с трахеей.

2L. Левые верхние паратрахеальные лимфатические узлы
Верхняя граница: верхний край рукоятки грудины.
Нижний край: верхний края дуги аорты.

На изображении слева представлены 2 лимфатических узла кпереди от трахеи, то есть 2R, так же виден небольшой преваскулярный лимфатический узел 3A группы.

3. Праваскулярные и превертебральные лимфатические узлы
Лимфатические узлы 3 группы не примыкают к трахее в отличии от лимфатических узлов 2 группы.
Они подразделюятся на:
3А кпереди от сосудов
3Р позади пищевода/превертебрально
Они не доступны при медиастиноскопии. 3Р группа может быть доступна при чреспищеводной эхокардиографии.

На изображении слева 3А узел в преваскулярном пространстве. Обратите внимание так же на ниже расположенные паратрахеальные узлы справа относящиеся к 4R группе.

4R. Правые нижние паратрахеальные лимфатические узлы
Верхняя граница: пересечение нижнего края левой плечеголовной вены с трахеей.
Нижняя граница: нижний края непарной вены.
4R узлы распространяются до левого края трахеи.

На изображении слева мы видим 4R паратрахеальные узлы. Кроме того здесь представлен узел кнаружи от дуги аорты, то есть 6 группы.

4L. Левые нижние паратрахеальные лимфатические узлы
4L узлы расположенные слева от левой стенки трахеи, между горизонтальными линиями проведенными касательно верхней стенке дуги аорты и линией проходящей через левый главный бронх на уровне верхнего края верхнедолевого бронха. Они включают паратрахеальные узлы расположенные кнутри от артериальной связки.
Узлы 5 группы (аортопульмонального окна) расположены кнаружи от артериальной связки.

На левом изображении над уровнем легочного ствола представлены нижние паратрахеальные узлы слева и справа, так же здесь представлены узлы 3 и 5 групп.

Изображение слева выше уровня карины. Слева от трахеи 4L узлы. Обратите внимание что они расположены между легочным стволом и аортой, но не в аортопульмональном окне, потому что они лежат медиальнее артериальной связки. Лимфатические узлы латеральнее легочного ствола относятся к 5 группе.

5. Субаортальные лимфатические узлы
Субаортальное или аортопульмональное окно расположено кнаружи от артериальной связки и проксимальнее первой ветви левой легочной артерии и лежит в пределах медиастинальной плевры.

6. Парааортальные лимфатические узлы
Парааортальные лимфатические узлы лежат кпереди и кнаружи от восходящего отдела аорты и между верхним и нижним краями дуги аорты.

7. Подкаринальные лимфатические узлы
Эти лимфатические узлы расположены ниже уровня бифуркации трахеи (карины), но не относятся к нижнедолевым бронху и артерии. Справа они располагаются каудальнее нижней стенки промежуточного бронха. Слева они располагаются каудальнее верхней стенки нижнедолевого бронха.
Слева лимфатический узел 7 группы справа от пищевода.

8. Параэзофагеальные лимфатические узлы
Эти лимфатические узлы ниже подкаринальных лимфатических узлов и распространяются каудальнее до диафрагмы.
На изображении слева ниже уровня карины справа от пищевода обозначен лимфатический узел 8 группы.

На ПЭТ изображении слева показано накопление 18Р-дезоксиглюкозы в узле 8 группы. На соответствующем КТ изображении видно что данный лимфатический узел (голубая стрелка) не увеличен. Вероятность того что в имеется метастатическое поражение данного узла чрезвычайно высока, поскольку специфичность ПЭТ выше чем измерение размеров лимфатических узлов.

9. лимфатические узлы легочной связки
Данные лимфатические узлы лежат в пределах легочной связки, в том числе и по ходу нижней легочной вены. Легочная связка представлена дупликатурой медиастинальной плевры охватывающей корень легкого.

10. лимфатические узлы корня легкого
Лимфатические узлы корня расположены проксимальнее долевых узлов, но дистальнее медиастинальной дупликатуры и узлов промежуточного бронха справа.
Все лимфатические узлы 10-14 групп являются N1 узлами, так как они находятся вне средостения.

Группы лимфатических узлов на аксиальных компьютерных томограммах

1. лимфатические узлы вырезки грудины видны только на этом уровне и выше него
2. верхние паратрахеальные лимфатические узлы: ниже ключиц , справа над пересечением нижнего края левого плечеголовного ствола и трахеи, а слева над дугой аорты
3. Преваскулярные и ретротрахеальные: кпереди от сосудов (3А) и превертебральные (3Р)
4. Нижние паратрахеальные: ниже верхнего края дуги аорты до уровня главного бронха
5. Субаортальные (аортопульмональное окно): лимфатические узлы кнаружи от артериальной связки или кнаружи от аорты или левой легочной артерии.
6. Парааортальные: узлы лежащие кпереди и кнаружи от восходящего отдела аорты и дуги аорты под верхним краем дуги аорты.
7. Субкаринальные лимфатические узлы.
8. Параэзофагеальные лимфатические узлы (ниже карины).
9. Лимфатические узлы легочной связки: лежат в пределах легочной связки.
10-14 лимфатические узлы N1

Медиастиноскопия и чреспищеводная УЗИ
Лимфатические узлы доступные для биопсии при медиастиноскопиии: верхнием паратрахеальные узлы 2L И 2R групп, правые и левые нижние паратрахеальные лимфатические узлы 4R и 4L групп, подкаринальные лимфатические узлы 7 группы. 1 группа расположена выше надгрудинной вырезки и не доступна при рутинной медиастиноскопии.

Расширенная медиастиноскопия
Опухоли левой верхней доли могут метастазировать в субаортальные (5 группа) и парааортальные лимфатические узлы (6 группа). Эти узлы недоступны для биопсии при рутинной медиастиноскопии. Расширенная медиастиноскопия является альтернативой для парастернально медиастинотомии. Эта процедура используется реже в связи с более высоким риском осложнений.

Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ
Может применятся для всех лимфатических узлов доступных УЗИ визуализации из пищевода. В частности обеспечивается доступ к лимфатическим узлам нижнего средостения (7-9 группы). Кроме того при данной виде исследования для визуализации доступны левая доля печени и левый надпочечник.

Внутригрудные лимфатические узлы: расположение и функции, причины воспаления

Лимфоузлы являются составной частью иммунной системы организма, а потому они первыми реагируют на деятельность различных болезнетворных агентов. Данные образования неравномерно располагаются по всему организму, что позволяет лимфатической системе охватить каждый орган, препятствуя проникновению в него патогенной микрофлоры. Внутригрудные лимфатические узлы являются важной частью данной системы, поскольку осуществляют защиту от инфицирования ряда жизненно важных органов.

Особенности внутригрудных лимфоузлов

Лимфатические узлы – это небольшие образования, которые занимаются очисткой лимфы, выявлением чужеродных клеток и борьбой с ними. Благодаря их работе обеспечивается защита организма от инфекций. Поэтому незначительное увеличение лимфоузлов может наблюдаться даже при банальной простуде, свидетельствуя о том, что в данный момент организм ведет борьбу с патогенной микрофлорой.

Однако, если лимфатическая система оказывается неспособной справиться с болезнетворными агентами, это может привести к увеличению узла и последующему его воспалению. В связи с этим выделяют два состояния, при которых наблюдается увеличение лимфоузлов:

1. Лимфаденит. Предполагает развитие воспалительного процесса непосредственно в самом узле. При длительном отсутствии адекватной терапии может перерастать в хроническую и гнойную формы. Последняя чревата серьезными осложнениями, которые могут потребовать удаления лимфоузлов.
2. Лимфаденопатия. Состояние характеризуется увеличением лимфоузлов в размерах. При этом не наблюдается развития воспаления.

Анатомия и физиология

Внутригрудные лимфоузлы у здорового человека не заметны и не поддаются пальпации

Все лимфоузлы, присутствующие в человеческом организме, могут быть расположены как снаружи, сразу под кожным покровом, так и глубоко, очищая лимфу, идущую ко внутренним органам.

Судя по названию, лимфоузлы расположены внутри грудной клетки. Представлены они в виде групповых скоплений и имеют следующую классификацию:

1. Пристеночные. Находятся у стенки грудной клетки. К данному типу лимфоузлов относятся окологрудинные и межреберные.
2. Органные. Находятся поблизости органов грудной клетки. Этот тип представлен бронхолегочными и околопищеводными лимфоузлами.
3. Грудные лимфоузлы средостения. Соответственно своему расположению делятся на средние, передние и задние.

К области средостения относятся те сосуды и органы, которые располагаются между легких. Здесь насчитывается несколько типов лимфатических узлов:

• паратрахеальные;
• загрудинные;
• трахеобронхиальные;
• бифуркационные лимфоузлы;
• парааортальные;
• бронхопульмональные;
• параэзофагальные.

Нормальные размеры и причины увеличения

При пневмонии всегда затрагиваются внутригрудные лимфоузлы

В норме внутригрудные лимфатические узлы имеют размеры в пределах 5-30 мм. Это небольшие, эластичные образования, которые состоят из мягких тканей, заполненных лимфой.

Увеличение лимфоузлов не может быть обусловлено физиологическими причинами. Данный процесс возникает ввиду наличия патологического поражения тканей и может быть двух видов:

1. Опухолевидной этиологии. В данном случае лимфаденит имеет злокачественную природу. К увеличению лимфоузлов может привести метастазирование в легкие или лимфатическую систему, а также раковые опухоли с локализацией в органах дыхания.
2. Инфекционной или другой неонкогенной этиологии. Одной из основных причин развития подобных патологий является длительный прием лекарственных средств. Также причинами лимфаденита данной этиологии являются инфекционные, вирусные и бактериальные заболевания.

При таких заболеваниях, как туберкулез, саркоидоз, бронхит, пневмония, рак, всегда затрагиваются внутригрудные лимфоузлы. Вследствие развития патологического процесса происходит повышенная выработка лимфоцитов.

Причины развития рака легкого:

• курение (по статистике, пассивное курение способствует развитию рака легких в большей степени, нежели активное);
• работа с канцерогенными веществами;
• частые контакты с радоном, являющимся продуктом разложения урана;
• проживание в регионе с плохой экологией;
• наследственная предрасположенность.

Помимо увеличения внутригрудных лимфоузлов в легком, симптомами развития онкологии являются:

• не проходящая осиплость голоса;
• боли в области груди;
• сильная одышка даже при непродолжительных нагрузках;
• общее недомогание (головные боли, температура, светочувствительность);
• экстренное снижение веса.

Увеличение внутригрудных лимфоузлов в легком также может свидетельствовать о развитии целого ряда других патологий:

1. Бронхопневмония. Предполагает воспаление бронхиол и легочной ткани, которое происходит в результате деятельности стрептококков и пневмококков. В большинстве случаев заболевание развивается на фоне недавно перенесенных простудных заболеваний. При развитии бронхопневмонии лимфоузлы незначительно увеличиваются в размерах. Прогрессируя, воспалительный процесс охватывает сосудистую и лимфатическую системы, в результате чего у пациента развивается лимфаденопатия.
2. Саркоидоз. Аутоиммунное заболевание, причины развития которого являются до конца неопределенными. При развитии данного заболевания у пациента наблюдается одностороннее увеличение трахеобронхиальных и бронхопульмональных лимфоузлов.
3. Туберкулез. Опасное заболевание инфекционного характера, возбудителем которого выступает палочка Коха (микобактерия туберкулеза). Туберкулез легких в большинстве случаев приводит к развитию воспалительных процессов в бифуркационных лимфоузлах. У пациента развивается общее недомогание, могут наблюдаться сильные боли в районе груди и отхаркивание крови. При туберкулезе наблюдается спаянность лимфоузлов друг с другом и с окружающими тканями. В этом случае узлы могут представлять собой большую бесформенную выпуклость. При развитии гнойного процесса здоровые ткани лимфоузла заменяются соединительной тканью, происходит процесс рубцевания.

Повод для визита к врачу

Увеличение внутригрудных лимфоузлов приводит к сильной одышке даже при непродолжительных нагрузках

Увеличенные и болезненные лимфоузлы в грудной клетке уже сами по себе являются поводом для визита к врачу. Однако обнаруживается их увеличение иногда случайно. Поводом для визита к врачу могут стать клинические симптомы, сопровождающие это явление.

Симптоматика

Стоит отметить, что при разнообразных видах заболеваний изменяется не только размер лимфоузла, но и другие оценочные показатели:

• изменяется поверхность: от гладкого до бугристого состояния;
• консистенция изменяется (мягкий от природы внутрилегочный лимфоузел становится твердым);
• при развитии воспалительных процессов лимфоузлы могут сливаться друг с другом, что приводит к утрате подвижности;
• болезненность, которая может возникать как в состоянии покоя, так и при движении.

Кроме последнего признака, все вышеперечисленные определяются только при инструментальных исследованиях.

Болезненность – это основной клинический симптом воспаления лимфоузлов в легком. Следует заметить, что увеличение данных образований может происходить и без соответствующих болевых ощущений.

Как правило, при поражении внутригрудных узлов пациент жалуется на острую боль в верхней или средней части груди. Чаще всего такие неприятные ощущения имеют одностороннюю локализацию. При возникновении болей с левой стороны их нередко путают с сердечными болями.

Дискомфорт может возникать как при кашле, при движениях рук, так и постоянно, не прекращаясь даже в ночное время суток. Такие боли в значительной степени ухудшают качество жизни пациента.

Диагностика

Рентгенография внутригрудных лимфатических узлов позволяет выявить увеличенные лимфоузлы в легком и проследить первичные изменения во внутренних органах

Для точного определения заболевания требуется тщательная диагностика. Сначала пациент обращается к терапевту, который выслушивает его жалобы и проводит первичный осмотр. При подозрении на развитие определенного заболевания больной направляется на прием к одному из следующих специалистов:

• фтизиатр;
• инфекционист;
• онколог;
• пульмонолог;
• гематолог и т. д.

Дальнейшая диагностика основывается на двух комплексах мероприятий:

1. Лабораторные исследования. Позволяют выявить наличие в организме патологического процесса.
2. Инструментальная диагностика. Позволяет установить локализацию патологического очага, степень поражения тканей и прочие нюансы.

Лабораторные исследования включают в себя:

• клинический анализ крови;
• анализ мочи;
• исследование клеток лимфоузла, полученных при биопсии;
• бактериологический посев крови.

Инструментальная диагностика предполагает прохождение пациентом следующих процедур:

1. Рентгенография. Позволяет выявить увеличенные лимфоузлы в легком и проследить первичные изменения во внутренних органах.
2. УЗИ. Является более информативной методикой, посредством которой специалист может получить большее количество сведений о степени развития заболевания.
3. КТ и МРТ. На данный момент именно эти методики являются основой диагностики поражений лимфоузлов. Они позволяют выявить мельчайшие изменения тканевой структуры как узлов, так и внутренних органов, предоставляя полную картину заболевания.

Если воспаление внутригрудных лимфатических узлов имеет онкологическую природу – назначается химиотерапия

Методика лечения зависит от первопричины увеличения внутригрудных лимфатических узлов. Поскольку лимфаденит является вторичным симптомом, то лечение должно быть направлено не на уменьшение размеров лимфоузлов, а на борьбу с инфекцией, ставшей первопричиной их увеличения. В современной медицине для этого используются следующие методики:

1. Медикаментозная терапия. Применяется в подавляющем большинстве случаев. Чаще всего больному прописываются антибиотики той группы, к которой имеется восприимчивость у выявленной патогенной микрофлоры.
2. Лимфаденит туберкулезной природы лечится в стационарных условиях. Терапия предполагает прием противотуберкулезных препаратов, диетическое питание.
3. При онкологической природе недуга пациент проходит химиотерапию и лучевую терапию. Далее возможно оперативное вмешательство.
4. Если у пациента развилась гнойная форма лимфаденита, то нагноившиеся узлы подлежат удалению.