Содержание

Противорецидивное лечение пиелонефрита

Хронический пиелонефрит

Лечение пиелонефрита

Цели лечения пиелонефрита
  1. Достижение клинико-лабораторной ремиссии.
  2. Предупреждение и коррекция осложнений.
Принципы терапии

1. Увеличить потребление жидкости с целью дезинтоксикации и механической санации мочевыводящих путей. Водная нагрузка противопоказана, если есть:

  • обструкция мочевых путей, постренальная острая почечная недостаточность;
  • нефротический синдром;
  • неконтролируемая артериальная гипертензия;
  • хроническая сердечная недостаточность, начиная со второй IIА стадии;
  • гестоз второй половины беременности.

2. Антимикробная терапия — это базовое лечение пиелонефрита. Исход хронического пиелонефрита зависит именно от грамотного назначения антибиотиков.

3. Лечение пиелонефрита дополняется по показаниям спазмолитиками, антикоагулянтами (гепарин) и дезагрегантами (пентоксифиллин, тиклопидин).

4. Фитотерапия является дополнительным, но не самостоятельным методом лечения. Применяется в период ремиссии 2 раза в год, как профилактический курс (весна, осень). Использовать не менее 1 месяца, сочетать с дезагрегантами. Не следует увлекаться приёмом лекарственных трав в связи с возможным их повреждающим действием на почечные канальцы.

5. Физиотерапия и санаторно-курортное лечение пиелонефрита. Хотя научные доказательства эффективности данных методов отсутствуют, тем не менее по субъективной оценке они способствуют улучшению качества жизни. Данное лечение пиелонефрита применяют в фазе ремиссии, используя спазмолитический эффект тепловых процедур (индуктотермия, ДМВ- или СМВ-терапия, парафино-озокеритовые аппликации).

Антимикробное лечение пиелонефрита

Антимикробное лечение пиелонефрита продолжается в течение 14 дней. Далее на 2-4 недели целесообразно назначить отвары уросептических трав (толокнянка, полевой хвощ, лист брусники, клюква, ягоды можжевельника, плоды шиповника и др.). Затем лечение прекращается до следующего обострения.

Критериями эффективности терапии являются общее самочувствие больного, температура тела, степень лейкоцитурии, бактериурии, функциональное состояние почек.

Если бактерии в моче оказались чувствительны к назначенному антибиотику, то снижение температуры и стерильность мочи наступает через 1-3 дня после начала лечения; лейкоцитурия исчезает через 5-10 дней, ускорение СОЭ может сохраняться до 2-3 недель.

Отсутствие эффекта обусловлено в первую очередь антибиотикорезистентностью. Не следует использовать ампициллин, ко-тримаксозол (бисептол), цефалоспорины I поколения и, тем более, нитрофураны ввиду наличия высокой резистентности к ним микроорганизмов. Средством выбора являются фторхинолоны I поколения.

Фторхинолоны I поколения:

Офлоксацин по 400 мг 2 раза в день или 800 мг 1 раз в сутки.

Пефлоксацин по 400 мг 2 раза в день.

Ломефлоксацин 400 мг 2 раза в день.

Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день. При использовании формы с замедленным высвобождением назначают по 1 г однократно в сутки.

Фторхинолоны II поколения (респираторные): левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин.

Ингибиторзащищённые пенициллины: амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам.

Цефалоспорины II-III поколения.

Аминогликозиды, макролиды — по показаниям.

Длительное лечение пиелонефрита (от нескольких месяцев до 1,5-2 лет) ушло в прошлое, потому что не выявлено было преимущества длительных схем терапии по сравнению с двухнедельным курсом. Кроме того, отсутствуют доказательства наличия активной инфекции у большинства больных.

Противорецидивное лечение пиелонефрита показано при частых (более 2 раз в год) рецидивах инфекционного процесса. После обычного курса (15 дней антибактериальный препарат + 15 дней растительные уросептики) рекомендуется на ночь принимать однократно профилактическую дозу антимикробного препарата. Длительность профилактического лечения устанавливается индивидуально. Препараты, применяемые для длительной антимикробной профилактики:

  • Ко-тримаксозол 160 мг
  • Амоксициллин/клавулановая кислота 625 мг
  • Ципрофлоксацин 250 мг
Предостережения
  • Хронический пиелонефрит у беременных женщин не следует лечить при помощи фторхинолонов, ко-тримаксозола, нитрофуранов, хлорамфеникола, аминогликозидов из-за потенциального риска для плода. Средством выбора у беременных женщин является амоксициллин.
  • Парентеральное введение антибиотиков в амбулаторных условиях не рекомендуется. При снижении клиренса эндогенного креатинина менее 50 мл/мин доза антимикробного препарат уменьшается в 2 раза.
  • Цефалоспорины I поколения не следует назначать, т. к. они имеют низкую активность в отношении грам-отрицательной флоры.
  • Нитрофураны, налидиксовая кислота, пипемидиевая кислота не создают терапевтической концентрации в почках, действуют непродолжительно, обладают токсичностью (поражение нервной системы, лёгких, печени) и их назначение при пиелонефрите нецелесообразно. Препарат противопоказан больным с нарушениями функции почек (см. креатинин) и лицам старше 60 лет. Современные антимикробные препараты обладают более широким спектром действия и высокой антимикробной активностью, благоприятными фармакокинетическими свойствами и, что очень важно, меньшей токсичностью.
  • Ко-тримоксозол, незащищённые аминопенициллины не могут быть рекомендованы для лечения инфекций мочевыводящих путей из-за высокой резистентности к ним E.coli (кишечной палочки).
  • Не следует назначать хлорамфеникол (левомицетин) или гентамицин из-за потенциальной токсичности.

Содержание файла Хронический пиелонефрит:

• Лечение пиелонефрита: цели, принципы, предостережения

Дата создания файла: 07.10.2007
Документ изменён: 10.10.2007
Copyright © Ванюков Д.А.

подраздел
Урология

содержание файла
Хронический пиелонефрит

Медицинская учебная литература

Учебная медицинская литература, онлайн-библиотека для учащихся в ВУЗах и для медицинских работников

Лечение хронического пиелонефрита

8. Повышение общей реактивности организма и иммуномодулирующая терапия

В целях повышения реактивности организма и для быстрейшего купирования обострения рекомендуются:

  • поливитаминные комплексы;
  • адаптогены (настойка женьшеня, китайского лимонника по 30-40 капель 3 раза в день) в течение всего периода лечения обострения;
  • метилурацил по 1 г 4 раза в день в течение 15 дней.

В последние годы установлена большая роль аутоиммунных механизмов в развитии хронического пиелонефрита. Аутоиммунным реакциям способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. Для устранения иммунных нарушений применяются иммуномодуляторы. Они назначаются при длительном, плохо купирующемся обострении хронического пиелонефрита. В качестве иммуномодуляторов применяются следующие препараты.

Левамизол (декарис) — стимулирует функцию фагоцитоза, нормализует функцию Т- и В-лимфоцитов, увеличивает интерферонпродуцирующую способность Т-лимфоцитов. Назначаете я по 150 мг 1 раз в 3 дня в течение 2-3 недель под контролем количества лейкоцитов в крови (существует опасность лейкопении).

Тималин — нормализует функцию Т- и В-лимфоцитов, вводится внутримышечно по 10-20 мг 1 раз в день в течение 5 дней.

Т-активин — механизм действия тот же, применяется внутримышечно по 100 мкг 1 раз в день в течение 5-6 дней.

Уменьшая выраженность аутоиммунных реакций, нормализуя работу иммунной системы, иммуномодуляторы способствуют быстрейшему купированию обострения хронического пиелонефрита и уменьшают количество рецидивов. В ходе лечения иммуномодуляторами необходимо контролировать иммунный статус.

9. Физиотерапевтическое лечение

Физиотерапевтическое лечение применяется в комплексной терапии хронического пиелонефрита.

Физиотерапевтические методики оказывают следующее воздействие:

  • усиливают кровенаполнение почки, повышают почечный плазмоток, что улучшает доставку к почкам антибактериальных средств;
  • снимают спазм гладкой мускулатуры почечных лоханок и мочеточников, что способствует отхождению слизи, мочевых кристаллов, бактерий.

Применяются следующие физиопроцедуры.

  1. Электрофорез фурадонит на область почек. Раствор для электрофореза содержит: фурадонина — 1 г, 1н.-раствора NaOH — 2.5 г, дистиллированной воды — 100 мл. Перемещение лекарства происходит от катода к аноду. Курс лечения состоит из 8-10 процедур.
  2. Электрофорез эритромицина на область почек . Раствор для электрофореза содержит: эритромицина — 100,000 ЕД, спирта этилового 70% — 100 г. Перемещение лекарства происходит от анода к катоду.
  3. Электрофорез кальция хлорида на область почек.
  4. УЗ В в дозе 0.2-0.4 Вт/см 2 в импульсном режиме в течение 10-15 мин при отсутствии мочекаменной болезни.
  5. Сантиметровые волны (“Луч-58”) на область почки, 6-8 процедур на курс лечения.
  6. Тепловые процедуры на область больной почки: диатермия, лечебная грязь, диатермогрязь, озокеритовые и парафиновые аппликации.

10. Симптоматическое лечение

При развитии артериальной гипертензии назначаются гипотензивные средства (резерпин, адельфан, бринердин, кристепин, допегит), при развитии анемии — железосодержащие препараты, при выраженной интоксикации — внутривенное капельное вливание гемодеза, неокомпенсана.

11. Санаторно-курортное лечение

Основным санаторно-курортным фактором при хронических пиелонефритах являются минеральные воды, которые применяются внутрь и в виде минеральных ванн.

Минеральные воды обладают противовоспалительным эффектом, улучшают почечный плазмоток, клубочковую фильтрацию, оказывают мочегонный эффект, способствуют отхождению солей, влияют на pH мочи (сдвигают реакцию мочи в щелочную сторону).

Используют следующие курорты с минеральными водами: Железноводск, Трускавец, Джермук, Саирме, Березовские минеральные воды, Славяновский и Смирновский минеральные источники.

Минеральная вода “Нафтуся” курорта Трускавец уменьшает спазм гладкой мускулатуры почечной лоханки и мочеточников, что способствует отхождению мелких камней. Кроме того, она обладает и противовоспалительным действием.

“Смирновская”, “Славяновская” минеральные воды являются гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевыми, чем обусловлено их противовоспалительное действие.

Прием минеральных вод внутрь способствует уменьшению воспалительных явлений в почках и мочевых путях, “вымыванию” из них слизи, микробов, мелких камней, “песка”.

На курортах лечение минеральными водами сочетается с физиотерапевтическим лечением.

Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению являются:

  • высокая артериальная гипертензия;
  • выраженная анемия;
  • ХПН.

12. Плановое противорецидивное лечение

Цель планового противорецидивного лечения — предупредить развитие рецидива, обострения хронического пиелонефрита. Единой системы противорецидивного лечения не существует.

Я. А. Пытель рекомендует последовательно (3-4 раза в год) проводить курсы лечения антибактериальными средствами, антисептиками, лекарственными растениями.

О. Л. Тиктинский (1974) рекомендует следующую методику противорецидивного лечения:

  • 1 -я неделя — бисептол (1-2 таблетки на ночь);
  • 2 -я неделя — растительный уроантисептик;
  • 3-я неделя — 2 таблетки 5-НОК на ночь;
  • 4-я неделя — левомицетин (1 таблетка на ночь).
Читать еще:  Удаление аденоидов стоимость операции

В последующие месяцы, сохраняя указанную последовательность, можно заменять препараты на аналогичные из той же группы. При отсутствии обострения в течение 3 месяцев можно перейти на растительные уроантисептики в течение 2 недель в месяц. Подобный цикл повторяется, после чего при отсутствии обострения возможны перерывы в лечении продолжительностью 1-2 недели.

Существует и другой вариант противорецидивного лечения:

  • 1 -я неделя — клюквенный морс, отвары шиповника, поливитамины;
  • 2 -я и 3-я недели — лекарственные сборы (хвощ полевой, плоды можжевельника, корень солодки, листья березы, толокнянки, брусничника, трава чистотела);
  • 4-я неделя — антибактериальный препарат, сменяющийся каждый месяц.

Л. Г. Брюховецкий (1991) рекомендует после завершения стационарного этапа лечения каждый последующий месяц проводить 10-дневные противорецидивные курсы.

13. Лечение ХПН

См. гл. “Лечение хронической почечной недостаточности”.

14. Диспансеризация

Больные хроническим пиелонефритом наблюдаются урологом, терапевтом и стоматологом 2 раза в год. Больные проходят регулярное обследование, которое включает изучение анамнеза и жалоб, измерение АД, анализ мочи, посевы мочи, пробу по Зим-ницкому, определение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови, ультразвуковое исследование почек.

Оздоровительные мероприятия включают: диету, санацию очагов инфекции, антибактериальную терапию, поливитаминотерапию, улучшение микроциркуляций, санаторно-курортное лечение.

При появлении артериальной гипертензии и ХПН осмотры терапевтом проводятся 4-6 раз в год.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности.

Легкое обострение хронического пиелонефрита — 15-20 дней.

Обострение средней тяжести (без стойкой ХПН) — 30-35 дней, в том числе стационарное лечение — 20-25 дней.

При повторном обострении в течение года и невозможности трудоустройства по ВКК — направление больных на МРЭК.

Тяжелое обострение — стационарное лечение 45-55 дней.

При развитии стойкой ХПН трудоспособность зависит от ее степени. При выраженной степени больные направляются на МРЭК для получения группы инвалидности.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Терапия и хирургическая тактика при хроническом пиелонефрите

Общие принципы лечения хронического пиелонефрита

Возможности применения этиотропного и, особенно, патогенетического лечения при хроническом пиелонефрите значительно больше, чем в активной фазе этого заболевания или при остром пиелонефрите. Инфекционные этиологические факторы воспаления могут быть установлены при неоднократных бактериологических посевах мочи и определении чувствительности бактериальной флоры к антибактериальным препаратам.

Патогенетические условия возникновения и течения первичных пиелонефритов связывают со снижением иммунореактивности организма и наличием очагов инфекции в нем. У больных вторичными пиелонефритами превалирующую роль в патогенезе играют факторы, приводящие к нарушениям уродинамики и стазу мочи. Они могут быть обусловлены различными урологическими заболеваниями и некоторыми видами аномалий развития почек и мочевыводящих путей, а также неврологическими нарушениями (неврогенный мочевой пузырь, пузырно-мочеточниковые рефлюксы и др.).

Этиотропным лечением пиелонефритов следует считать антибактериальную терапию, включающую применение антибиотиков, сульфаниламидов, уроантисептиков и других препаратов. Патогенетическая терапия направлена на устранение предрасполагающих условий и основных урологических заболеваний при вторичных пиелонефритах. Прежде всего — это общее иммунологическое лечение, применяемое как при первичных, так и при вторичных пиелонефритах.

В последнее время в клинике уроандрологии СПбМАПО находит применение Интрон А (Шеринг-Плау), который одновременно является иммуно-модулятором и обладает противовирусными и антибактериальными свойствами, особенно при пиелонефритах микоплазменной этиологии и у больных с воспалением в почках при опухолевых заболеваниях. В целом патогенетический, а в конечном итоге лечебный эффект получен нами у 38 из 45 больных, которым применялся Интрон А.

Назначение солкоуровака получает распространение у больных с урогенитальной инфекцией. Положительный опыт в этом направлении позволил нам перейти к лечению больных хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии, но с частыми рецидивами инфекции мочевых путей.

Повысить активность Т-лимфоцитов, стимулировать реакцию клеточного иммунитета, усилить фагоцитоз можно Т-активином и тималином, а также другими описанными выше средствами. Этиотропную, антиинфекционную терапию целесообразнее начинать на фоне введения иммуномодулирующих и других патогенетических средств. В последние годы широкое распространение получают методы экстракорпоральной детоксикации. Среди них гемосорбция, а также лазерное внутривенное облучение крови.

Показания к оперативной коррекции могут возникнуть у больных вторичными пиелонефритами. При мочекаменной болезни с наличием камня, нарушающего отток из почечной лоханки или мочеточника, добиться ремиссии воспалительного процесса или выздоровления можно только после оперативного удаления камня или дистанционной литотрипсии. Нередко встречается течение нефроптоза, осложненного пиелонефритом.

Вслед за усилением боли в почке у таких больных нередко наступает активная фаза хронического вторичного пиелонефрита. При нефроптозе II степени одним из показаний к нефропексии является хронический пиелонефрит. Чем чаще наступает активная фаза воспаления, тем целесообразнее ставить показания к оперативной коррекции основного заболевания — нефроптоза.

Однако операции должна предшествовать тщательная подготовка — изучение этиологического бактериального фактора, функций обеих почек, артериального давления и других показателей. Оперативное лечение должно производиться только во время стойкой ремиссии пиелонефрита, не ранее, чем спустя 1—2 мес после активной фазы воспаления. После операции следует проводить этиотропную терапию пиелонефрита.

При врожденном гидронефрозе возможно длительное бессимптомное течение, и заболевание это нередко диагностируется не в детстве, а уже у взрослого, когда имеется значительная потеря функционирующей паренхимы почки. В этом случае для ранней диагностики лучше появление атаки пиелонефрита в детстве. Оперативная коррекция гидронефроза в детстве зачастую предохраняет пациента от вторичного пиелонефрита.

Лечение вторичных пиелонефритов требует отдельного рассмотрения по нозологическим единицам, хотя бы основным. Это мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, аномалии развития почек и мочеточников и некоторые другие заболевания.

Противорецидивное длительное лечение хронического пиелонефрита

Лечение больных только в период наступившей активной фазы воспаления или эпизодически короткими и даже интенсивными курсами в латентной фазе может быть неэффективным. В связи с этим и появились методы длительной (на протяжении 1 1/2—2 лет и более) терапии хронических пиелонефритов антибактериальными препаратами.

В нашей стране результаты длительной терапии хронических пиелонефритов на значительном клиническом материале изучены у взрослых и у детей. Помимо этого, Н.А.Лопаткин, В.С.Рябинский и В.Е.Родоман (1972) опубликовали свой опыт терапии больных пиелонефритов в течение нескольких месяцев, сочетающейся с санаторно-курортным лечением в Железноводске, назвав это этапным лечением.

Несмотря на сравнительно небольшое число публикаций и наличие недостатков (снижение иммунологических защитных сил организма, возможность кумуляции лекарственных препаратов, аллергия), длительная терапия хронического пиелонефрита широко распространена среди практических врачей и становится основным методом лечения этого заболевания. Создание антибактериальной среды в почках предотвращает рост патогенных бактерий, оказывает воздействие на ретрансформирование L-форм микробов.

Однако длительная терапия хронического пиелонефрита неоднородна. Существует, по крайней мере, 5 ее вариантов, которые целесообразно рассмотреть. Во-первых, это применение одного антибактериального препарата, чаще нитрофурана, непрерывно или с некоторыми паузами на протяжении определенного значительного отрезка времени. Несмотря на полученный авторами клинический эффект, длительное применение любого антибактериального препарата все же оказывает токсическое действие на почечную паренхиму, печень и другие органы, увеличивает возможность аллергии и аутоиммунной агрессии.

Другим вариантом длительной терапии является применение нескольких антибактериальных препаратов, непрерывно сменяющих друг друга на протяжении 3—6 мес. О.С.Культепина и соавт. (1973) получили при этом лучшие результаты, по сравнению с несистемным лечением. Естественно, что препараты подбирают в зависимости от выделенной из мочи бактериальной флоры.

При этом М.П.Матвеев (1974) рекомендовал непрерывно менять антибиотик, нитрофуран, уросептик, Н.Д.Кущ и Н.А.Клинберг (1972) — фурадонин, натрия бензоат, этазол, неграм, В.Н.Засухна и Л.Т.Теблоева (1970) — антибиотик, неграм, препарат нитрофуранового ряда, сульфаниламид. Такое длительное непрерывно сменяющееся лечение, как справедливо замечают Н.А.Лопаткин, А.Г.Пугачев и В.Е.Родоман (1979), ослабляет защитные силы организма и в отдельных случаях является причиной развития лекарственной болезни.

Наиболее ранним, третьим вариантом длительной терапии пиелонефритов, является метод H.Berning (1965), а также других авторов, лечивших больных тремя антибактериальными препаратами: тетрациклином, нитрофураном и сульфаниламидом по 1 мес. каждый, причем в одну неделю месяца больные получали препарат в обычной дозе, а другие 3 недели месяца — в уменьшенной суточной дозе. Затем эти 3-месячные курсы повторяли на протяжении 1—2 лет. Недостатком такого назначения антибактериальных препаратов в уменьшенных дозах является возможность получения резистентных штаммов патогенных бактерий.

По данной методике, но с применением не одного, а двух антибактериальных препаратов — тетрациклина и левомицетина, а также фурадонина и этазола, повторяющимися 4-месячными курсами по 1 1/2—2 года в период с 1962 по 1965 г. мы лечили 28 больных хроническим пиелонефритом. При этом выздоровели 9 больных, улучшение произошло у 11 больных. Однако возникновение резистентности бактериальной флоры мочи к окситетрациклину отмечено в процессе лечения в 8, к левомицетину— в 6 наблюдениях, что мы объясняем длительным приемом антибактериальных препаратов на протяжении 3 нед в месяц в уменьшенных дозах.

Четвертым вариантом длительного противорецидивного лечения этого заболевания является прерывистое назначение антибактериальных средств по одному препарату в течение 1 нед в месяц с ежемесячной их заменой. Результаты терапии по такой методике — весьма положительные. Следует отметить, что критерием выздоровления многие авторы считают, помимо клинического эффекта (исчезновение боли, подъема температуры тела, атак пиелонефрита), исчезновение лейкоцитурии и бактериурии.

Однако «выздоровление» это может быть относительным, так как многие нефроны к этому времени оказываются замененными рубцовой тканью. «Улучшением» принято считать при положительном клиническом эффекте исчезновение лейкоцитурии при оставшейся бактериурии. H.Haschek (1958), лечивший длительно 47 больных, через 4 года получил хороший результат (стерильность мочи) у 23 из них, а улучшение (исчезновение лейкоцитурии) — у 13 больных. Из 103 больных, леченных J.Hitzenberger (1966) в течение 22 мес, выздоровление наступило у 26%, а у 50—60% наблюдалось улучшение.

Читать еще:  Симптомы желудочного гриппа

Аналогичные результаты получены R.Hubman (1965), H.Plattner и Y.Scherer (1964) и несколько худшие — U.Bengtsson и соавт. (1967). Хорошие результаты этапного лечения в течение нескольких месяцев хронического пиелонефрита (включая и терапию на курорте) получены Н.А.Лопаткиным, В.С.Рябинским, В.Е.Родоманом (1972). До отправления на курорт авторы рекомендуют проводить непрерывную терапию в течение 6—8 мес или прерывистые курсы на протяжении 1 — 1 1/2 лет.

Предложенный нами вариантом длительной терапии хронического пиелонефрита является сочетанием сменяющихся прерывистых антибактериальных курсов и диуретических средств, включая растительные диуретики и антисептики. Исходя из того, что пиелонефрит является воспалительным хирургическим заболеванием и эффект его лечения во многом зависит от создания оттока воспалительно-гнойного отделяемого, начиная с 1962 г. мы применяли длительное лечение антибактериальными 1-недельными курсами в месяц сменяющимися антибиотиками и химиопрепаратами.

В оставшиеся 2—3 нед месяца назначали растительные диуретики и антисептики. При подборе не менее 6 сменяющихся антибактериальных препаратов каждых из них больной получал не более 2 раза 6 год по 1 нед. При таком приеме лекарственных препаратов резистентность к ним патогенной бактериальной флоры почти не наступает. Мы предусмотрели различные варианты планов лечения и прежде всего для больных после активной фазы пиелонефрита или после операции по поводу гнойных осложнений, а также для больных с двухсторонним воспалительным процессом, осложненным хронической почечной недостаточностью (ХПН).

В 1972 г. мы обобщили опыт применения метода длительной терапии со сроками наблюдения до 9 лет. «Выздоровление» в основной группе (неосложненные больные) получено у 16% (стерильность мочи, отсутствие лейкоцитурии), «улучшение» (сохраняется бактериурия) — у 33,9% больных. Однако наш подход к оценке критериев выздоровления был тогда чрезмерно строгим. При полученной нормализации и стерильности мочи в число выздоровевших не включали больных даже с минимальными болевыми ощущениями, незначительной дизурией и небольшими изменениями в лоханочно-чашечной системе.

Этот метод приемлем для больных не только первичными, но и вторичными хроническими пиелонефритами, когда он сочетается с лечением основного, урологического, заболевания, включая и оперативные вмешательства. Особенно это относится к калькулезным пиелонефритам, при которых, помимо операций, антибактериальные препараты и диуретики сочетаются с лекарственными средствами для лечения мочекаменной болезни.

За последние годы в методику длительного противорецидивного лечения пиелонефритов мы внесли ряд изменений. В числе чередующихся подобранных по этиологическому фактору антибактериальных препаратов применяется меньше антибиотиков, которые в разной степени токсичны. Кроме того, в «диуретические недели», помимо индивидуально подобранных растительных диуретиков и антисептиков, назначают 1 раз в неделю фуросемид по 40 мг (1 таблетка) утром с небольшой водной нагрузкой или урегит по 50 мг 1 раз каждые 4—5 дней.

Уделяют большое внимание борьбе с ареактивностью, повышению неспецифических иммунореактивных способностей организма. Помимо ранее применяемых нами 1 раз в квартал 2-недельных курсов лечения метилурацилом (метацилом) по 0,5 г 3 раза в день или пентоксилом по 0,2 г 4 раза в день, назначали стафилококковый и другие гамма-глобулины, продигиозан отдельными курсами по 50 мкг внутримышечно ежедневно в течение 5— 6 дней 1—2 раза в год.

При высевании из мочи стафилококка как монокультуры или в ассоциации при неэффективности обычных методов вводили стафилококковый анатоксин 2 раза в неделю внутримышечно в возрастающих дозах от 0,5 до 2 мл.

У отдельных больных, у которых пиелонефрит является одним из проявлений стафилококкового сепсиса, показана специфическая иммунизация путем создания аутовакцины и введения ее по аналогичной методике. В последнее время при длительной терапии хронического пиелонефрита применяются солкоуровал, интрон А, тималин и др. Ежеквартально вводят однократно ретаболил и нероболил по 50 мг внутримышечно или курсами по 1 ампуле 1 раз в 3 нед, 3— 4 раза.

Результаты противорецидивной терапии 511 больных первичным пиелонефритом (358 из них — женщины), наблюдаемых нами с 1974 по 1987 г. со сроками наблюдения от 2 до 13 лет, выше ранее полученных. Выздоровление наступило у 33,1% больных, улучшение — у 47,4%. Эффективность лечения хронических калькулезных пиелонефритов во многом зависит от основного заболевания — уролитиаза.

При изучении результатов лечения больных калькулезным пиелонефритом выздоровление отмечено у 33,9% больных, улучшение — у 39,2%. Отрицательные результаты падают на тяжелые формы уролитиаза, в основном на коралловидные камни и на больных с выраженными обменными нарушениями.

Противорецидивное лечение пиелонефрита

Эффективность противорецидивной терапии пиелонефрита у детей

В. Г. Майданник, член-корреспондент АМН Украины, кафедра педиатрии № 4 Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца, г. Киев

Предметом острых дискуссий до настоящего времени остается вопрос о принципах противорецидивной терапии и ее эффективности у детей, больных пиелонефритом. Единой точки зрения в клинической педиатрии по этой проблеме нет. Нередко высказываются противоположные мнения. При этом в предлагаемых рекомендациях длительность противорецидивной терапии колеблется от 1–2 недель до 4–5 лет [1, 4, 5, 9, 10].

Ранее была показана возможность применения для противорецидивного лечения пиелонефрита препарата бисептол, который характеризуется широким антимикробным спектром [2]. Как известно, бисептол (ко-тримоксазол) — это комбинированный препарат, в состав которого входят синтетический химиотерапевтический компонент триметоприм и сульфонамид сульфаметоксазол в соотношении 1:5. Препарат обладает бактерицидным эффектом, который проявляется благодаря синергизму действия обоих компонентов, каждый из которых обладает бактериостатическим действием. Механизм действия бисептола связан с торможением синтеза в бактериальной клетке тетрагидрофолиевой кислоты, необходимой для синтеза тимидина, пуринов и, следовательно, нуклеиновых кислот. Следует отметить, что оба компонента препарата влияют на разные этапы этого синтеза. Сульфаметоксазол тормозит образование дигидрофолиевой кислоты путем антагонизма встраивания парааминобензойной кислоты (ПАБК) в частицу фолиевой кислоты. Триметоприм тормозит редуктазу дигидрофолиевой кислоты, препятствуя синтезу тетрагидрофолиевой кислоты [3]. Такой двухэтапный механизм действия бисептола повышает его эффективность, противодействуя возникновению лекарственной устойчивости.

Бисептол характеризуется широким спектром антимикробного действия. Препарат активен в отношении большинства аэробных грамотрицательных бактерий. Одновременно следует иметь в виду значительные колебания в степени чувствительности к бисептолу клинических штаммов аэробных грамотрицательных бактерий. За последние годы регистрируется рост числа штаммов, устойчивых к препарату, что непосредственно связано с его широким, часто бесконтрольным, применением в клинической практике более 30 лет. Бисептол активен в отношении грамположительных кокков с наибольшей активностью в отношении стафилококков, а также в отношении ряда типичных внутриклеточных патогенов. Такой широкий антимикробный спектр бисептола может служить основой для его применения при пиелонефрите у детей.

Целью настоящей работы явилась оценка эффективности различных схем противорецидивной профилактики пиелонефрита у детей.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 275 детей, больных пиелонефритом. У 66,9% больных течение заболевания было хроническим, в том числе у 16% латентным, у 50,9% рецидивирующим. У 29,9% больных пиелонефрит верифицирован как вторичный. Большинство детей (75,6%) было в возрасте 4–12 лет. Длительность заболевания к началу обследования у 46,5% детей составляла 1–3 года. Верификацию диагноза пиелонефрита проводили на основании данных клинического, лабораторно-биохимического, термографического, рентгенорадиологического и урологического исследования по общепринятым критериям.

Больные получали противорецидивную терапию, включавшую антибактериальные и антигистаминные препараты, а также фитотерапию. Антибактериальные препараты назначали с учетом чувствительности к ним микрофлоры мочи и ее рН. Для коррекции реакции мочи в период приема антибактериальных препаратов использовали соответствующую диету. Для подкисления мочи употребляли такие продукты, как белый хлеб, твердый сыр, печень, говядину, ветчину, крупы, лимонный сок. Для ощелачивания мочи рекомендовали употреблять в пищу следующие продукты: картофель (особенно запеченный или сваренный в «мундире»), свиное сало, свежие яблоки, капусту, арбузы, тыкву, морковь, молоко, минеральную воду (боржоми, славянская, нафтуся).

В период между курсами антибактериальной терапии применяли фитотерапию, используя следующие сборы (по схеме чередования):

  • сбор № 1 — зверобой, лист брусники, крапива, кукурузные рыльца;
  • сбор № 2 — лист толокнянки, почечный чай, плоды шиповника, спорыш;
  • сбор № 3 — хвощ полевой, березовые почки, корень солодки, тысячелистник;
  • сбор № 4 — плоды можжевельника, лист шалфея, цветы ромашки, трава золототысячника.

Динамичное наблюдение за больными включало клинические, лабораторно-биохимические и бактериологические исследования. Интенсивность реакции ацетилирования оценивали по активности N-ацетилтрансферазы, инактивирующей изониазид после приема тест-дозы 10 мг на 1 кг массы тела. Концентрацию изониазида в суточной моче определяли на полярографе 1.Р-7е (Чехия). Связывающую способность альбумина сыворотки крови определяли по методике С. И. Чегера [8], а его конформационные изменения — по методике Г. В. Троицкого и соавт. [6].

Как лечить хронический пиелонефрит

Лечение хронического пиелонефрита, должно быть, направлено на патогенетические механизмы заболевания. В общей схеме терапии следует предусмотреть несколько направлений:

  • убрать инфекционных возбудителей;
  • нормализовать продвижение мочи;
  • повысить собственный иммунитет пациента;
  • исключить опасность хронических очагов инфекции и возможность повторного инфицирования гематогенным и лимфогенным путем.

Каким образом организм избавляется от инфекции в путях мочевыделения?

Естественные защитные механизмы можно поддержать бережным отношением к своему здоровью, диетой, народными средствами из целебных растений. Почки имеют несколько вариантов, значительно затрудняющих распространение инфекции. На каждый нужно воздействовать, чтобы помочь справиться с воспалением.

  • Увеличение объема мочевыделения вызывает механическое промывание путей и смывает излишки бактерий. Значит, чтобы вылечить болезнь нужно больше пить жидкости, пользоваться целебными травами, усиливающими диурез.
  • Рост кислотности (рН менее 7), повышенное содержание мочевины и органических кислот в моче препятствуют размножению микроорганизмов. Следовательно, коррекция диеты влияет на жизнеспособность бактерий.
  • Иммунные клетки расположены не только в крови, но и в подслизистом слое мочевыводящих путей.
  • Влагалище у женщин и простата у мужчин вырабатывают секретирующее вещество, угнетающее распространение бактериальной флоры. Поэтому взрослым людям при выборе средств местной контрацепции необходимо не забывать о поддержке баланса микроорганизмов, пользоваться проверенными средствами для спринцевания и ежедневного туалета.
Читать еще:  Физраствор сделать

Лечение при хроническом пиелонефрите обязательно включает комплексный подход с поэтапным использованием возможностей стационарного объема и терапии в домашних условиях.

Что необходимо для успешной антибактериальной терапии?

Антибактериальная терапия имеет основное значение в терапии воспаления почек. Одной из причин хронизации процесса считается недостаточное или неадекватное применение противомикробных препаратов в острой стадии заболевания.

Поэтому, чтобы навсегда избавиться от пиелонефрита, нужно соблюдать принципы применения антибактериальных средств.

Стандарты лечения требуют:

  • назначать препараты как можно раньше;
  • длительность курса подбирать индивидуально в зависимости от активности патогенных микроорганизмов, тяжести воспаления;
  • строго учитывать выявленную чувствительность микрофлоры, по заключению, полученному методом бак. посева мочи;
  • антибактериальные препараты при необходимости сочетать, используя свойства совместимости;
  • заменять лекарства при выявлении низкой чувствительности;
  • для предотвращения негативного действия, роста грибков, применять противогрибковые препараты в случаях длительного курса лечения;
  • одновременно назначать витамины и иммуностимуляторы.

При несоблюдении этих принципов от антибактериальной терапии нельзя добиться нужного результата, как и при сохраненных препятствиях к оттоку мочи.

На поздних стадиях заболевания в тканях почки происходят склеротические изменения, нарушается кровоток в клубочках и процесс фильтрации. Поэтому создать достаточную концентрацию антибактериальных средств невозможно. Их эффективность резко падает, несмотря на высокие дозы.

Если лечение опоздало, то микроорганизмы перерождаются в устойчивые к лекарствам штаммы, образуют микробные ассоциации с разной чувствительностью.

Препараты для антибактериального лечения

Лечить хронический пиелонефрит, согласно разработанным рекомендациям, необходимо одновременно сочетанием нескольких групп лекарственных препаратов:

  • антибиотиков;
  • сульфаниламидов (Уросульфан, Сульфадиметоксин);
  • нитрофуранов (Фурагин, Фуразолидон);
  • препаратов из налидиксовой кислоты (Нилидиксан, Невиграмон);
  • производными оксихинолина (5-НОК, Нитроксолин);
  • комбинированными средствами типа Бисептола, Бактрима (сульфаметоксазол+триметоприм).

Каждому пациенту подбирается препарат с наибольшей чувствительностью флоры и наименьшим токсическим действием на почечную ткань.

К препаратам с минимальной токсичностью относятся:

  • антибиотики пенициллиновой группы (Ампициллин, Оксациллин);
  • Эритромицин;
  • Левомицетин;
  • цефалоспорины (Цепорин, Кефзол).

Умеренно токсичными считаются:

  • нитрофураны;
  • 5-НОК;
  • налидиксовая кислота и ее производные.

К высокотоксичным лекарствам относятся антибиотики аминогликозиды (Канамицин, Колимицин, Гентамицин).

Их применяют только в тяжелых случаях, при наличии устойчивости к другим средствам и короткими курсами (5–7 дней).

При выборе наиболее эффективного антибиотика приходится учитывать такое их свойство, как зависимость активности от реакции мочи:

  • Гентамицин и Эритромицин — максимально эффективно действуют в условиях среды со щелочной реакцией при рН 7,5 – 8. При их использовании рекомендуется молочная и преимущественно растительная диета, ощелачивающие минеральные воды (Боржоми).
  • Ампициллин и 5-НОК — отличаются активностью в кислой среде при рН 5–5,5.
  • Цефалоспорины, Левомицетин, тетрациклины — достаточно результативны как в щелочной, так и в кислой моче при рН 2–9.

Наиболее активными уросептиками с широким спектром действия считаются:

Гентамицин до 90% выводится с мочой, доходит до почек в неизмененном виде, поэтому создает локально высокую концентрацию.

Антибиотики комбинируют с препаратами другого действия. Они усиливают друг друга, ускоряя противовоспалительный эффект. Врачи часто прибегают к следующим комбинациям:

  • антибиотик + сульфаниламид;
  • антибиотик + нитрофуран (Фурагин);
  • все вместе + 5-НОК.

Лекарства из налидиксовой кислоты не рекомендуется сочетать с нитрофуранами (ослабляют действие, суммируют токсическое влияние), противопоказаны при беременности в первом триместре и детям до двух лет. Эти средства отличаются наименьшей способностью к выработке резистентных видов микробов. В группу входят кроме Невиграмона:

Примерами эффективных комбинаций можно считать:

  • Карбенициллин или антибиотик из группы аминогликозидов + налидиксовая кислота;
  • Гентамицин + Кефзол;
  • антибиотики-цефалоспорины + нитрофураны;
  • Пенициллин или Эритромицин + 5-НОК.

Длительность антибактериальной терапии продолжается от четырех до восьми недель.

Как можно судить об успешной антибактериальной терапии?

Критериями получения положительного результата являются:

  • ликвидация клинических симптомов воспаления (повышенной температуры, болевого синдрома, дизурических явлений);
  • изменения контрольных анализов крови и мочи до нормальных показателей (лейкоциты и СОЭ крови, отсутствие белка, бактерий в моче, исчезновение активных лейкоцитов и лейкоцитоза в осадке).

О клинических признаках обострения хронического пиелонефрита можно узнать из этой статьи.

Амбулаторное лечение после рецидива заболевания

Рецидивы хронического пиелонефрита появляются у 60–80% пациентов даже после эффективного лечения. Поэтому в домашних условиях рекомендуется проводить длительную противорецидивную терапию.

Препараты подбираются и чередуются курсами. Врач обязательно ориентируется на уровень лейкоцитурии, бактериурии, показатели белка в крови и моче. Разные авторы предлагают длительность амбулаторного лечения сохранять от полугода до двух лет.

Схема ежемесячного приема препаратов выглядит так:

  • первые 7–10 дней назначается антибиотик, чередуется в следующем периоде с другими противомикробными препаратами (Уросульфаном, 5-НОК);
  • остальные 20 дней рекомендуется принимать народные лечебные средства.

Весь цикл повторяется под контролем врача и анализов.

Бактрим (Бисептол) противопоказан в случаях, если у пациента выявляется:

  • лейкопения, агранулоцитоз;
  • апластическая и В12-дефицитная анемия;
  • нарушенная выделительная функция почек.

Его не используют:

  • в лечении детей до 3-месячного возраста;
  • при беременности и лактации.

Народные средства в лечении пиелонефрита

В домашних условиях в терапию народными средствами входят отвары и настои из растительного сырья, обладающего мочегонным эффектом, небольшим бактериостатическим действием, повышающего тонус мочевого пузыря и путей.

Самостоятельно приготовленное питье не мешает действию лекарств, промывает почки и выводит бактерии. Перед использованием лучше посоветоваться с лечащим врачом.

Наиболее популярно назначение толокнянки, ее еще знают, как «медвежьи ушки». Заваривать можно в термосе (2 столовых ложки сухой травы на литр кипятка) в течении получаса. После процеживания можно пить по неполному стакану трижды в день. Для улучшения вкуса рекомендуют добавить мед. Нельзя использовать при беременности (повышается тонус матки).

Отвар из кукурузных рыльцев готовят в домашних условиях с предварительным кипячением в течение 5–7 минут. Затем настаивают и принимают как толокнянку.

Можно приготовить комбинированный отвар из ягод калины, облепихи и шиповника. Его оставляют в термосе на ночь. Эти средства имеют не только бактерицидный эффект, но и активизируют иммунитет, содержат нужные витамины.

Беременным полезно заваривать листья брусники и шиповник.

Какие еще лекарства назначают при пиелонефрите?

Для снижения аллергенных проявлений пациентам назначают антигистаминные препараты:

Обязательно рекомендуются курсы витаминов с микроэлементами и электролитами.

При лечении почечной гипертензии применяются сильные гипотензивные средства из групп β-адреноблокаторов, комбинации с блокаторами кальциевых каналов. Появление признаков сердечной недостаточности требует осторожного использования гликозидов в каплях и таблетках (Дигоксин, Целанид). Приступы удушья снимают внутривенным введением Строфантина, Коргликона.

Когда применяют хирургическое лечение?

Хирургическое лечение применяется в далеко зашедших стадиях хронического пиелонефрита, когда пациент поступает в урологическое отделение со следующими осложнениями:

  • осумкованными гнойниками в почках (абсцессы, карбункулы);
  • паранефритом — воспаление выходит за границы почечной ткани в околопочечную клетчатку;
  • уросепсисом с бактериемическим шоком (в кровь всасываются продукты распада бактерий);
  • гидронефрозом;
  • мочекаменной болезнью;
  • склерозированием пораженной почки.

Чаще всего показана нефрэктомия (удаление больного органа) при его одностороннем поражении.

Редко при наличии врожденного дефекта в виде удвоения почки и мочеточников проводится частичная резекция некротизированного участка после вскрытия капсулы. Одновременно удаляются камни, препятствующие продвижению мочи (в лоханках, мочеточниках). Вопрос о жизнеспособности почки и сохранности функций решается при обследовании.

В практическом применении урологов имеется операция по использованию восстановления кровоснабжения почки за счет укутывания сальником. Она показана для лечения почечной гипертензии.

Для снижения симптомов интоксикации пациенту в предоперационном периоде вводятся:

  • Гемодез,
  • плазма,
  • изотонические растворы,
  • при необходимости — эритроцитарная масса.

На фоне высокого артериального давления необходимы гипотензивные средства.

Во время резекции почечную артерию временно пережимают. В конце операции в паранефральное пространство вставляют дренажную трубку для оттока крови, введения антибиотиков. Ее удаляют через 10 дней.

Чтобы не сформировался свищ от просасывания мочи в рану, оперирующие хирурги тщательно проверяют ушивание стенок чашечек и сосудов, для этого лучше использовать хромированный кетгут.

Прогноз для жизни пациента всегда благоприятный. Не в каждом случае удается ликвидировать гипертензию. В послеоперационном периоде с оставшейся единственной почкой больной должен находиться под наблюдением уролога поликлиники и проходить профилактическое лечение и обследование. Перенапряжение одного органа значительно повышает риск заноса инфекции.

Санаторно-курортное лечение

Показано лечение на курортах бальнеологического профиля, имеющих природные целебные источники. К ним относятся: Трускавец, Железноводск, Кисловодск, Саирме.

Бутылочная вода из магазина чаще всего не содержит биоактивных компонентов, является продуктом химического смешивания ингредиентов, поэтому не обладает такой силой.

При наличии гипертензии, анемии, почечной недостаточности курортное лечение не показано, эффекта от него нет.

Меры лечения хронического пиелонефрита тем действеннее, чем раньше начато их применение. Отказ от медицинской помощи серьезно ухудшает прогноз жизни больного.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector